La chirurgia mucogengivale ormai non è più molto difficile,

le procedure sono state standardizzate e grandi maestri hanno diffuso brillantemente una materia che prima era sconosciuta alla maggior parte dei colleghi.

Ci sono però alcune situazioni incasinate dove l’aspetto tecnico è ancora parecchio sfidante. Anche la progettazione richiede qualcosina in più ma quello al quale devi stare veramente attento è l’implicazione tecnica…  A farsi le seghe mentali sono bravi tutti ma a muovere le mani molti meno.

Quando devi coprire una recessione gengivale e apicalmente non hai tessuto cheratinizzato devi considerare una serie di fattori.

Prendiamo ad esempio questo caso. Indicazione al trattamento 10 su 10… difficoltà di trattamento 10 su 10.

Tradotto, il caso è una grana ma qualcuno lo deve operare. Puoi imparare e farlo tu con tutta la soddisfazione personale e la gratitudine che ti elargirà la paziente… o può farlo qualcun altro e tu perderai la paziente.

Io imparerei a farlo. Cosa ne dici?

Dicevo, devi considerare una serie di fattori:

• Il tessuto in qualche modo deve essere “implementato” (o “migliorato” se preferisci). Se infatti copri la recessione con quel tessuto che vedi apicalmente stai pur certo che avrai una recidiva. Allora sì che perderei la paziente e non ti risparmierai una bella lavata di capo. Alice (nome vero questa volta!) si doveva sposare pochi mesi dopo. Margine di errore ZERO!
• In questi casi le matrici non servono a nulla. Serve del tessuto autologo.
• Il tessuto lo puoi mettere sotto forma di innesto gengivale libero, innesto gengivale peduncolato (in due tempi) o innesto connettivale bilaminare.

Se mi trovo in una situazione come questa (puoi vedere il video completo del caso qui) non ho dubbi. Per me la soluzione è un intervento in due tempi. È vero che ci sono alternative ma quello per me oggi è il trattamento gold standard per queste situazioni!

L’”implementazione” tissutale avviene quindi in una prima fase tramite un innesto gengivale libero apicale alla recessione.

“Perché non provare subito a coprire un po’ con l’innesto?”

Perché se metti l’innesto sulla superficie avascolare della radice dovrai nutrirlo con un letto circostante molto più ampio e alla fine, ammesso che tu abbia successo, avrai un francobollone bianco orripilante.

Se invece fai un innesto su letto vascolarizzato puoi farlo stretto quanto vuoi. Per avere il risultato esteticamente migliore lo faremo alto quanto la banda di tessuto cheratinizzato presente sui denti adiacenti.

Quando l’innesto sarà rivascolarizzato e rimaneggiato potremo procedere con lo spostamento coronale, a quel punto l’innesto sarà peduncolato e potrà sopravvivere anche se messo sulla radice.

Ma come vedi un po’ di effetto francobollo ce lo abbiamo lo stesso. E Alice questo non lo avrebbe tollerato sul suo canino superiore!

Quindi nei casi superiori frontali l’innesto gengivale è vietato. Però dobbiamo migliorare il tessuto e l’unica via che ci resta è l’innesto bilaminare.

Chiariamo però bene la faccenda. Se copriamo un innesto connettivale con mucosa alveolare il tessuto rimarrà non cheratinizzato.

“Che stronzata! Studia!”

C’è un misunderstanding su questo aspetto che deriva dalla trasmissione orale superficiale dei dati di un esperimento interessante del 1978.

Karring et al. hanno innestato tessuto connettivo proveniente dalla gengiva cheratinizzata al di  sotto dell’epitelio non cheratinizzato del vestibolo in alcune scimmie. In questo modo hanno dimostrato che il tessuto connettivo induce la differenziazione dell’epitelio sovrastante in tessuto cheratinizzato…

…purtroppo generalmente la trasmissione orale si ferma qua. In realtà gli autori hanno poi eliminato l’epitelio originale dopo un periodo variabile di guarigione e solo a quel punto l’impronta genetica del tessuto cheratinizzato è venuta a galla!

Quindi:

• Se copri il connettivo palatino con mucosa alveolare il tessuto si inspessisce ma resta non cheratinizzato e quindi un po’ più scuro
• Se togli l’epitelio originale (o se si espone l’innesto) si forma tessuto cheratinizzato palatino. Quindi ti esce il FRANCOBOLLO di palato che tanto temevi

Come vedi non sempre c’è una soluzione top mondiale ?. In questi casi devi scegliere un compromesso:

FRANCOBOLLO DI PALATO

o

EPITELIO NON CHERATINIZZATO CHE COPRE UN TESSUTO FORTE E DEL GIUSTO SPESSORE

Personalmente in mandibola scelgo la prima; nel mascellare anteriore scelgo sempre la seconda.

Ci sono però quattro aspetti fondamentali che devi tenere in considerazione per gestire chirurgicamente un caso del genere! Vediamoli nel video.

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AH! DIMENTICAVO LA FOTO DELLA GUARIGIONE A 15GG (sai che è quella critica)!

E pure la foto di Alice!

E pure la foto mia con Alice. Che è una delle nostre igienste TOP!